遏制不良事件 筑牢安全防线——石家庄市第五医院召开不良事件研讨会

为进一步提升医疗服务质量，筑牢患者安全防线，近日，石家庄市第五医院护理部组织相关科室召开了2025年上半年“跌倒和非计划拔管不良事件”分析讨论会。会议围绕院内发生率较高的跌倒及非计划拔管两类不良事件展开深入研讨，旨在通过剖析根源，制定针对性预防措施，切实降低风险发生率。主管副院长冯爱东，质量控制科、三甲办、总务后勤科、药学部、器械科等科室负责人以及临床科室护士长参会，共商患者安全管理策略。

护理部主任王瑞敏首先通报了2025年上半年不良事件发生情况。上半年，医院共发生护理不良事件16例，含跌倒、非计划拔管、烫伤等10类，涉及科室10个，其中跌倒发生5例，非计划拔管发生2例，排在前两位，并且这两项不良事件改进成效不明显，临床科室及专项改进小组需高度警惕，要结合现有问题探索创新举措，推动安全管理体系持续优化。

相关临床科室护士长分别汇报本科室发生的典型案例。通过还原事件经过、分析原因、汇报整改措施等，深入剖析不良事件发生的根本原因。跌倒事件多与患者生理因素（如高龄、疾病导致的平衡能力下降）、环境因素（地面湿滑、床档尺寸不合理）及医护评估执行不到位、宣教形式及效果不佳等密切相关；非计划拔管事件则常因导管固定不稳、患者意识不清、医护沟通协作缺失及患者家属认知不足等引发。

在讨论环节，相关科室主任及护士长从专业视角提出针对性建议。针对跌倒预防，医院将实施多项强化措施：包括全面改造病房环境，确保地面干燥无障碍、卫生间无台阶；根据风险评估结果，高风险患者专人陪护、使用约束带或增加巡视频次等；通过警示教育视频，呼叫器使用培训等加强患者及家属宣教，提升其风险防范意识。在非计划拔管预防方面，医护人员将进一步规范导管固定标准，采用新型稳固材料，对躁动患者实施动态评估，及时给予镇静镇痛措施；优化导管材质提升患者舒适度；强化家属宣教，并通过护士长和责护组长日常督导保障措施落实。

主管副院长冯爱东在总结讲话中强调：各科室要以案例为鉴，找出真因，制定切实可行的整改措施；护理视频制作小组要牵头制作不良事件案例警示宣教视频，开展经常性的床头宣教；要协同联动，将预防策略转化为具体行动，以“零容忍”态度遏制不良事件发生。她表示，医院将持续聚焦患者安全，通过流程优化与技术创新构建更坚实的防护体系。

此次会议为各科室搭建了经验共享平台，大家深入分析不良事件发生原因，制定并落实针对性预防措施，在保障患者安全、提升医疗服务质量的道路上又迈出了坚实的一步。今后，医院将持续关注患者安全问题，不断完善管理制度，全力打造安全、优质、舒适的就医环境，切实保障每一位患者的健康权益。

石家庄市第五医院